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Pensée à deux mains, par M. W. Debono

1er mai 2008

par Marc-Williams Debono

L’homme se réfère sans cesse à la multiplicité de tâches ou d’actions qu’il entreprend grâce à ses mains [1], en élabore des stratégies [2] ou s’en remet à la main de Dieu. La symbolique de la main est ainsi très riche, allant du contact primordial : le toucher du nouveau né qui s’ouvre à la vie, à celle de l’homme qui écrit, qui tend la main à ses semblables, se distinguant ainsi du monde animal ou encore d’un statut d’appendice du cerveau ou de la pensée, jusqu’à incarner le mystère de la manifestation.

Cependant, en dehors de cette fameuse opposition du pouce qui spécifie l’humain, peu de gens s’interrogent sur la réalité complexe de cet organe essentiel ou sur la façon dont il est représenté dans le cerveau. Or, si la projection de l’action et la représentation de l’acte se forment dans le cerveau, le geste fin, sensible, précis, signifiant est in fine réalisé par la main. Main comme prolongement du corps et de l’esprit, tantôt inquisitrice, tantôt salvatrice, empreinte infaillible de la vie [3] comme de la mort [4]. Partant de ce constat, de cette interdépendance, nous allons nous interroger sur la sémantique de représentation de cette main, en particulier de l’absence de cette main, qui, à l’image de notre moi conscient, peut s’épanouir [5] ou se cloîtrer, exprimer tout ou partie de nos volitions.

Plutôt que de lire les lignes de la main, c’est en interrogeant la plasticité de la fonction que nous allons aborder le sujet. En effet, que l’on se place sous l’angle de la dynamique du mouvement de préhension - fruit d’une longue évolution chez les primates - ou de celui de la neuroplasticité, dont on découvre chaque jour qu’elle est plus grande encore qu’on ne l’envisageait la veille, c’est cette capacité innée de la matière vivante à s’adapter, se développer, se restaurer qui prévaut. Elle s’illustre dès la formation du cerveau, s’amplifiant considérablement durant le développement où les connexions synaptiques en très grand nombre demeurent modulables par les facteurs environnementaux jusqu’à l’adolescence. Ce processus favorise l’engrammation de processus biophysiques liés à la mémorisation ou à l’apprentissage définissant ce que l’on appelle communément la plasticité synaptique. On a découvert dans les dernières décennies que les réseaux neuronaux demeuraient très plastiques chez l’adulte également, qu’il s’agisse de régénérescence après lésion, de greffes de cellules souches embryonnaires, de remaniements régionaux ou du vieillissement normal.
Si l’on se situe de l’autre côté du miroir à présent, l’étude des mains d’un Degas ou d’un détail de « La creazione dell’uomo » d’un Michel Ange [6] sont autant de témoignages de la place prépondérante qu’accorde l’art à la représentation des mains. De même, l’expression du visage d’un Piero Della Francesca ou de la vierge à l’enfant de Botticelli n’ont besoin d’aucun mot pour illustrer l’art d’être humain comme l’humanité de l’art. C’est pourquoi, nous nous proposons de traiter ce sujet au travers d’une histoire récente de la littérature scientifique concernant la première greffe réussie des deux mains (Dubernard, 2000).

Le cas de D. Chatelier opéré avec succès fait en effet école depuis, et on se félicite à juste titre de cette merveille chirurgicale qui fait intervenir la main du chirurgien, une gestuelle concise, pensée et réalisée comme une véritable œuvre d’art. Œuvre sans cesse répétée mentalement avant toute intervention qui n’est pas sans rappeler les épures extrêmement soignées qui devaient permettre à des neurochirurgiens comme Talairach ou Szikla, célèbres pour leurs interventions en conditions stéréotaxiques, de repérer les structures cérébrales profondes et d’opérer le cerveau sans intervention lourde (Talairach, 2007). Mais revenons au cas de l’allogreffe des mains : avant l’opération, le patient se plaignait d’un sentiment de non-appartenance de ses mains et de douleurs sévères mais désormais classiques dites « du membre fantôme ». En effet, les symptômes de cette sensation subjective de la présence physique d’un membre amputé sont connus des cliniciens et expliqués par le fait que si les afférences corticales somesthésiques sont interrompues, elles n’en demeurent pas moins toujours représentées dans le cerveau, plus précisément dans les aires primaires du cortex sensorimoteur correspondant aux membres manquants (Xerri, 2003).
D’où cette sensation illusoire de la présence des mains chez un patient qui peut exécuter les gestes les plus fins dans sa tête, est parfaitement conscient du subterfuge imposé à son cerveau, mais ne peut éviter les spasmes douloureux qui lui sont associés. Après l’opération en revanche, cette sensation d’étrangeté, la douleur qui l’accompagne, la perception intime que le patient a de mains qu’il commence à faire siennes, de la représentation de son propre corps changeront totalement. Que s’est-il passé dans son cerveau ? Comment le malade a-t-il été guéri ? Autant de questions que se sont posées nombre de spécialistes et qui ont finalement été résolues par une chercheuse en sciences cognitives et son équipe, A. Sirigu, ainsi qu’un médecin du CHU de St Etienne, P.Giraux (2001, 2003), en utilisant un stratagème visant à modifier l’activité cérébrale en créant un leurre visuel à même de « tromper » le cerveau.
Il s’agit en réalité d’apprendre au cerveau à visualiser le membre fantôme ou paralysé [7] jusqu’à rétablir une activité neuronale dans le cortex moteur correspondant. Plus précisément, ce sont les connexions synaptiques entre les régions cérébrales motrices et celles liés au schéma corporel et aux organes des sens qui sont sollicitées et « éduquées » dans cette expérience. Ainsi, lorsqu’une main est atteinte, le patient apprend à associer les mouvements volontaires de cette main fantôme à ceux pré-enregistrés de la main saine. La plasticité du cerveau fait le reste, en réorganisant les cartes de représentation sensorimotrices et somato-sensorielles de façon à restaurer l’activité bioélectrique, ce qui a pour effet indirect de soulager la douleur.
Dans le cas du patient greffé des deux mains, cette adaptabilité s’avère encore plus grande qu’on ne le pensait puisque la réorganisation plastique s’effectue dans les aires cérébrales adjacentes à l’aire motrice correspondant aux mains lésées. Le résultat remarquable qui en découle est que le cerveau sera peu à peu capable de restaurer l’engramme neural qu’il avait avant l’amputation. Ce résultat provient directement de recherches préalables en IRM fonctionnelle montrant une activation de l’aire du visage (et non de l’aire motrice de la main) lorsqu’on sollicitait un mouvement des mains ou des avant-bras du patient avant la greffe. De la même façon, une sollicitation du coude activait l’aire de la main. A. Sirigu décrit l’observation comme suit : « C’est comme si, dans son cerveau, l’aire du coude avait envahi l’aire de la main et que l’aire de la main, située juste à côté, s’était déplacée vers l’aire du visage qui est encore un peu plus bas » (Leonard, 2004).

Autrement dit, avant l’intervention il y a eu une réorganisation anatomique des régions impliquées entraînant un déplacement dans l’espace et une modification des fonctions, et ce mouvement a été inversé et totalement restauré après la greffe. Les zones de représentation cérébrale du coude et des mains ont repris leurs places, indiquant la mise en œuvre de nouvelles afférences périphériques et de nouvelles connexions synaptiques, alors qu’on aurait pu penser à une attrition complète des zones lésées. De même, la réversibilité de la réorganisation motrice et du remodelage des cartes somesthésiques intervenu avant l’opération est totale. Ces résultats impressionnants montrent une fois encore que le cerveau, loin de se comporter comme une machine de Turing, est une représentation active du monde, et inversement que le monde se réfléchit dans le cerveau (Debono, 1998).

De fait, le cerveau ne se comporte pas dans cette expérience uniquement comme le lieu d’intégration des stimuli perçus par les organes des sens, mais occupe les territoires corticaux vicinaux laissés vacants par la lésion (coude, épaule, visage) et génère ses propres perceptions ou « sensations référées » qui peuvent aller jusqu’à illusionner les sens du patient (Sirigu, 2003). Un colloque interdisciplinaire récent de l’université d’Amiens (2007) statuant sur la greffe du visage effectuée sur une patiente en 2005 met en exergue la même symptomatologie - ou phénoménologie - rendue encore plus complexe du fait des zones sensibles de la face qui y sont représentées. Des sensations fantômes pré-opératoires y sont décrites où le territoire cortical de la main remplace notamment celui de la bouche. Après la greffe et une préparation psychologique soutenue concernant notamment les émotions, l’histoire de la personne ou la représentation du corps et du soi, le phénomène s’inverse comme dans le cas des mains : le cortex restaure les cartes somesthésiques correspondantes, et la patiente retrouve l’usage, les sensations, l’expression d’une bouche, d’un nouveau visage qu’elle se réapproprie progressivement. Le « Je est un autre » de Rimbaud y prend tout son sens.

C’est donc tout le champ du percept de soi et la notion de corporéité telle que la décrit P. Vermesch (1993) qui sont en jeu. En effet, l’intégrité corporelle est une notion propre au vécu et à l’affect de l’individu. La représentation cérébrale de l’action inclut donc, outre une posture dynamique, cette corporéité et l’expérience subjective qui la génère. Vermersch amène à cet égard la notion de pensée privée qui incite à étudier l’action de se représenter plutôt que la représentation elle-même. Ainsi, par exemple : « la partition musicale qui peut être représentée visuellement, auditivement (hauteur du son) et/ou de façon kinesthésique (sensation du corps, des doigts sur le clavier) selon l’artiste…. Le musicien associera volontiers certaines parties du morceau joué à un sentiment précis, pourra avoir des sensations musculaires de plusieurs parties du corps sans bouger ou se représenter tout ou partie de la gestuelle qu’il adoptera lors d’un prochain concert. Le sujet se représente et représente donc son corps de façon unique et complexe » (Debono, 2005).

De la même façon, on ne peut séparer la bouche, les pommettes ou les plis des yeux dans le cas de la greffe du visage. C’est la « visagéité » dans son intégralité au sens de Deleuze qu’ouvre l’illusion perceptive de la main fantôme, comme le souligne M. David-Ménard (Colloque d’Amiens, 2007). Cet auteur donne l’exemple du cinéma qui est en substance « une exploration métaphysique de la durée » puisque toutes les périodes de la vie incluant les émotions qu’elles portent peuvent y être juxtaposées, puisque le visage, ou plutôt la « visagéité, c’est-à-dire à la fois un contour et des mouvements intensifs virtuels », nous y fascine. Hormis l’attraction quasi romanesque que procure ce récit, cette ouverture des sens dans la chair et l’esprit, des bénéfices majeurs peuvent venir de ces découvertes ouvrant un champ nouveau à la posturologie et la rééducation visuo-motrice (Debono, 2005) ou encore à l’activation virtuelle en 3D de membres fantômes (Murray et al., 2007).

La recherche en neuroscience progressera également en mettant de plus en plus en avant les corrélats neuronaux de telles expériences subjectives, à condition qu’elle s’inspire de l’historicité des évènements - histoire du patient et histoire de la greffe - et qu’elle n’ait pas une approche uniquement focalisée sur le substrat. En effet, on ne peut détacher le sujet de l’expérience ni l’expérience de la perception singulière et unique qui la constitue. De même, on ne peut abstraire ou soustraire les mémoires immédiates, visuelles, engrangées, émotives, somatiques ou purement sensitives qui sont mises en jeu lors de telles interactions. C’est donc de la plasticité des comportements dans son ensemble qu’il faut tenir compte.
Eloignons-nous à présent de la pathologie de la main pour aborder la gestique de la main du sculpteur ou du musicien. Même plasticité, mêmes exploits du vivant… La gestuelle du créateur ou de l’interprète est extrêmement complexe. Comme le sportif de haut niveau, l’artiste est d’une exigence rare vis à vis du manuel. On pourrait dire que manuel y rime avec rituel, tant la préparation motrice, les contraintes musculaires ou posturales sont élevées. Cela conduit souvent à des troubles fonctionnels et à la pratique d’une véritable médecine de l’art. Comme dans le cas de la main hôte ou étrangère, l’esprit intervient autant que le corps dans l’intégration du mouvement et son identification à la personne. Implication au meulage, au sculpté ou à la stratégie du phrasé musical.

Et là, on ne peut que tendre la main vers l’écrivant de Barthes, homme instrumental voire « instrumenté » [8] qui délivre des messages à l’humanité autant au travers de l’écriture que de la gestuelle polymorphe qu’il emploie pour défendre son propos. D’où cette haute tenue du message lorsqu’il devient poème vécu. D’où ce lien étroit entre plasticité et écriture, entre trace écrite et trace synaptique, entre celui qui compose et celui qui dit, entre palimpsestes se substituant sans fin à l’écrit. D’où cette pertinence, cette force de l’interprète qui est tout entier à son œuvre, se forme physiquement tout en donnant la forme, forgeant ainsi le flot morphogène puissant de la plasticité (Debono, 2007). D’où enfin cet échange, ce don, cette osmose entre la main qui embrasse un espace-temps singulier et l’objet de saisie [9].

Ainsi notre musicien qui mémorise dans sa chair même cet instant de bonheur absolu et tout ce qui y a participé : la préhension de l’instrument, chaque appui des phalanges, de la paume de la main, la position du chevalet, le sourire d’Anna, l’épaisseur du silence alentour, ses larmes retenues pendant le prélude de Bach et probablement une foule de détails inconscients qui sont revenus à la surface à cet instant magique et intemporel où le corps et l’esprit ne font qu’un. La main y était l’instrument de l’esprit comme le regard est le reflet de l’âme.

BIBLIOGRAPHIE

Actes du Colloque interdisciplinaire de l’université d’Amiens (2007) : « Un visage : œuvre de main » réunissant chirurgiens, psychologues, philosophes et neurologues.
Debono M-W (1998) : « L’histoire fantastique du cerveau-monde », Abstract Neuro & Psy 184.
Debono M-W (2005) : « La représentation cérébrale de l’action », communication présentée par l’auteur aux Journées Internationales de Posturologie, sous le haut patronage de l’Université Tor Vergata, Roma, GLM Edizioni.
Debono M-W (2007) : « Le concept de plasticité : un nouveau paradigme épistémologique », e-revue Dogma
Dubernard J-M (2000) : Première mondiale d’une double greffe bilatérale des mains réalisée à l’hôpital Edouard Herriot de Lyon dans le service de chirurgie de ce professeur qui avait fait la première allogreffe de main en 1998.
Giraux, P., Sirigu A., Schneider F. et Dubernard J.M. (2001) : « Cortical reorganisation in motor cortex after graft of both hands  », Nature Neuroscience, Vol 4., 691-692 ;
Giraux P., Sirigu A. (2003) : « Illusory movements of the paralyzed limb restore motor cortex activity  ». Neuroimage, Suppl 1 : S107-11.
Léonard A-S, (2004) : « Une découverte de taille après la greffe des deux mains. Le cerveau : un territoire capable de se redéployer », Tonic 108, Recherche et expertise, Hôpitaux de Lyon.
Murray C. D., Pettifer S., Howard T.L.J., Patchick E., Kalkarni J. and Bamford C (2007) : « The treatment of phantom limb pain using immersive virtual reality : three case studies. Disability and Rehabilitation », 29(18):1465-1469, 2007
Talairach J. (2007) : « Souvenirs des études stéréotaxiques du cerveau humain  », Ed. John Libbey Eurotext.
Vermersch P. (1993) : « Pensée privée et représentation dans l’action » dans « Représentations pour l’action  » ; Weill A., Rabardel P. et Dubois D. Ed., pp 209-232.
Xerri C. (2003) : « Plasticité des représentations somesthésiques et illusions perceptives : le paradoxe du membre fantôm e », Intellectica 36-37, pp67-87.

GLOSSAIRE

Afférences corticales somesthésiques : Le cerveau reçoit de très nombreuses afférences sensitives, motrices ou somesthésiques, c’est-à-dire liées à la sensibilité du corps et ses différents récepteurs somatosensoriels (récepteurs à la pression, à la douleur, à la chaleur etc…). Elles sont constituées par deux voies ascendantes : la voie des colonnes dorsales et la voie spinothalamique. Au niveau du thalamus (noyau central du cerveau) et du cortex cérébral, on distingue les aires somesthésiques primaires et secondaires qui jouent un rôle primordial dans la perception du schéma corporel et sa coordination avec les percepts sensoriels comme la vision.

Cortex Moteur : Région cérébrale liée au mouvement, aux activités motrices. La main y est représentée au même titre que les organes des sens au niveau du cortex sensitif, constituant ce que l’on appelle des homoncules. Le fait de penser bouger la main suffit à activer la zone motrice cérébrale correspondant à la main sans qu’il n’y ait aucun mouvement.

Engrammation : C’est une fonction qui est classiquement liée au stockage de l’information qui est fixée par la mémoire. Au niveau du cerveau, l’engramme neural correspond à un substrat biophysique, la synapse, dont certains éléments seront modulés de façon durable dans le temps, participant ainsi aux processus de mémorisation des évènements.

IRM Fonctionnelle : C’est une technique d’imagerie par résonance magnétique nucléaire non invasive appliquée à l’étude du cerveau qui a une meilleure résolution que le scanner.

Membre fantôme : Membre amputé ressenti comme toujours présent par le patient du fait que les afférences corticales somesthésiques sont toujours représentées dans le cerveau.

Neuroplasticité : Ensemble des capacités de réorganisation plastique mises en évidence au niveau du cerveau et du système nerveux plus généralement.

Stéréotaxie : L’opération du cerveau en conditions stéréotaxiques se pratique par l’intermédiaire d’un cadre fixé sur le crâne du patient qui permet de repérer les structures anatomiques du cerveau en trois dimensions, de pratiquer des biopsies ou des lésions ciblées, de la radiochirurgie ou encore d’effectuer des enregistrements par électrodes intracérébrales. Ce protocole est utilisé avec succès dans le traitement de l’épilepsie ou de certaines tumeurs cérébrales depuis les années cinquante
Synapse : Jonction entre neurones ou éléments nerveux.

Notes

[1Mains d’artiste, main verte, prise en main, mainmise, mainlevée, coup de main etc.…

[2Avoir la haute main sur telle ou telle entreprise, avoir une main de fer, de la main d’œuvre, travailler la main dans la main…

[3Notre moi génétique inscrit dans l’empreinte digitale.

[4Le pouce vers le bas dans la Rome antique.

[5Echanges vifs, « langages du sud » ou de la méditerranée, langage gestuel des malentendants, etc…

[6Il s’agit de ces magnifiques mains dont les doigts s’effleurent : détail du tableau du maître représenté en première page de l’article (source : http://www.aow.fr/).

[7D’autres pathologies comme les avulsions du plexus brachial” (BPA) ont les mêmes symptômes : patients paralysés au niveau des membres supérieurs ou des mains et présentant de gros troubles sensitifs.

[8Au sens de « manifesté » (qui a les mêmes racines que main du latin manus) pour les croyants.

[9Main qui a son musée depuis 1997 avec la Fondation Claude Verdan : exposition permanente consacrée à la main de l’Homme, intitulée « Jeux de mains » plus expositions itinérantes.


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